|
|
|||
MEMBRANOPROLIFERATIVE CHANGE (Membranoproliferative GN). |
CAMBIO MEMBRANOPROLIFERATIVO
|
||
|
Ernesto O. Hoffmann, M.D. Professor of
Pathology, LSUHSC, |
|||
|
|
|
||
|
All first time abbreviations are in this
color. |
Las
abreviaciones hechas por primera vez estan en este color. |
||
|
INTRODUCTION: It is universally accepted that there are three types (variants) of Membranoproliferative Glomerulonephritis: MPGN Type I has reduplication of the Glomerular Basement Membrane (GBM) and sub endothelial immune deposits. MPGN Type II has reduplication of the GBM associated to Dense Deposit Glomerulo Nephritis (DDGN). MPGN Type III has reduplication of the GBM associated to sub epithelial, intra membranous and sub endothelial deposits (Figs 1-6): Classic MPGNs). Text books on the same subject (2, 7, 14, 15) contain lists of known clinical conditions associated to MPGN (List). However, many of these conditions have morphologic changes that do not fit the MPGN criteria described in the same books. In our experience it is not possible to match all listed diseases with the 3 morphologic patterns (MPGN I-III). Especially, those diseases not associated with immune deposits. Some other authors (8, 11, 15 ) have divided MPGNs in primary or idiopathic (MPGN I.II.III) and secondary MPGN (associated with other diseases). Here again not all the lesions found in the latter group fit the criteria established by the same authors to call them MPGN. Apparently, there is no unified criteria to call a glomerulopathy (GP), MPGN or there is a misinterpretation of the criteria used to classify a GN as MPGN. It is obvious that this problem interferes with the morphologic diagnosis of the renal biopsies, with the intercommunications between pathologists and nephrologists and clearly interferes with the clinical diagnosis, treatment , statistics and assessment of prognosis of patients with these conditions. In the present paper we have reviewed the literature and our material to clarify this dilemma. |
INTRODUCCION: Se
acepta universalmente que hay tres tipos de Glomerulo Nefritis Membrano
Proliferaiva (GNMP): Tipo I tiene reduplicación de la Membrana Basal Glomerular (MBG) y depósitos
inmunes sub endoteliales. Tipo II tiene reduplicación de la MBG
asociada a Glomérulo Nefritis por Depósitos Densos (GNDD). Tipo III tiene
reduplicación de la membrana basal glomerular asociada a
depósitos sub epiteliales, intra membranosos y sub endoteliales (Figs 1-6: GNMPs clásicas). Libros de texto
sobre el mismo tema (2, 7, 14,15) presentan listas de condiciones
clínicas conocidas asociadas a GNMP (Lista). Sin embargo muchas de estas condiciones tienen lesiones que no caen
dentro del criterio usado por los mismos libros para llamarlas GNMP. Especialmente
aquellas enfermedades que no tienen depósitos inmunes. Otros autores
(8, 11, 15) han dividido las GNMP en formas primarias o Idiopáticas
(GNMP I-III) y secundarias (asociadas con otras enfermedades). Nuevamente
aquí las lesiones encontradas en el ultimo grupo no corresponden con
el criterio diagnostico usado para la GNMP. Aparentemente
no hay uniformidad de criterio para clasificar una glomerulopatía (GP) como GNMP o hay una
interpretación errónea del criterio para hacer este
diagnostico. Es obvio que este problema interfiere con la
intercomunicación entre Patólogos y Clínicos y
claramente interfiere con el diagnostico clínico, tratamiento,
estadísticas y evaluación errónea del pronostico de esta
enfermedades. En este articulo discutimos los hallazgos de nuestra
revisión de la literatura y nuestro material. |
||
|
|
|
||
|
MATERIAL
AND METHODS: In the present paper
we have reviewed text books of Renal Pathology
to determine what is the diagnostic criteria to label a GP
"MPGN"(2, 7, 14, 15 ). We have also
reviewed all of our material (renal biopsies) received at Since the reduplication of the GBM, whether mesangial interposition or splits and endothelial splits has the same morphologic significance (1, 7), the term of Membranoproliferative Change (MPC) was introduced for this nonspecific lesion . In each case the % of glomerular involvement was noted. |
MATERIAL Y METODOS: En
este artículo hemos revisado libros de texto sobre Patología
Renal para determinar cual es el criterio correcto para llamar una GP
"GNMP" (2, 7, 14, 15). Hemos revisado todo nuestro material
acumulado desde 1982 en nuestros laboratorios de Louisiana State University
Health Science Center (LSUHSC) y Veterans Administration New Orleans (VANO) para seleccionar hasta 10
casos de cada GP (Patrón morfológico). En estos casos
seleccionados estudiamos los cortes de epoxy para Microscopía Optica
de Alta Resolución (MOAR), y las fotografías de Inmuno Histología (IH) y Microscopía
Electrónica de Transmisión (MET) buscando reduplicación de
la MBG, depósitos inmunes u otras substancias. Debido a que la reduplicación de la membrana basal por interposición o resquebrajadura mesangial o resquebrajadura endotelial tienen la misma significación morfológica (1, 7), hemos introducido el término de Cambio Membrano Proliferativo (CMP) para esta lesión no especifica. En cada caso el % de compromiso glomerular fue anotado. |
||
|
FINDINGS. The current diagnostic criteria to classify a glomerulopathy as MPGN is: Churg 1985 (2): "All or nearly all glomeruli have a combination of capillary wall thickening".........." the capillary wall thickening is due to the presence of deposits and to mesangial interposition"........ Heptinstall 1998 (7): "Several forms or presumed variants of MPGN have been described." .........."for the first form mentioned, membranoproliferative GN type I with massive sub endothelial deposits (or the classic form) seems the most appropriate" Spargo 1980 (13): " We recommend that the term mesangiocapillary (membranoproliferative) glomerulonephritis be restricted to biopsies showing extensive mesangial interposition with sub endothelial (immune) deposits." .............."there is, therefore, no longer any justification for the use of the term mesangiocapillary ( or membranoproliferative) glomerulonephritis as a general diagnostic category for other disparate conditions." Striker, 1997 (14): "The term MPGN refers to a histologic pattern characterized principally by an increased number of intra glomerular cells..........type I is associated with splitting of the lamina densa and glomerular immune deposits" ..........type II, which is associated with dense homogeneous deposits......Type III MPGN is one of these morphologic variants." Tisher & Brenner (15): () "The designation of Type I MPGN is equivalent to mesangiocapillary GN with sub endothelial deposits"..... Kathuria (8): "This GN is defined based on characteristic histopathologic findings. Including (1) proliferation of mesangial and endothelial cells and expansion of the mesangial matrix; (2) thickening of the peripheral capillary walls by sub endothelial immune deposits and/or intra membranous dense deposits; and (3) mesangial interposition into the capillary wall, giving rise to a double-contour or tram track appearance on light microscopy." Zollinger 1978 (16): "Membranoproliferative GN is characterized by the presence of peripheral capillary loop thickening caused by sub endothelial immune deposits and by mesangial interposition with new formation of sub endothelial BM". In our material (See our classification of morphologic patterns) MPC was present in glomerulopathies with immune deposits (GN), with metabolic deposits (Glomerulosis or GO) and with pure morphologic alterations of the glomerular components (Glomerular Dysmorphism or GD). The extent of the MPC was variable but usually proportional to the extent and chronicity of the underlying glomerulopathy and sclerosis. Cryoglobulinemia GN or focal SLE GN had focal MPC. MPGN secondary to severe hepatitis or diffuse chronic SLE GN show diffuse MPC. Thrombotic micro angiopathy, transplant glomerulopathy and vasculitis had variable extent of MPC. In our review the following glomerulopathies had MPC: 1. MPC with immune deposits (Membranoproliferative GN or MPGN): 1.1. Associated to underlying GP with immune
complexes (GN): Classic MPGN II
(underlying DDGN), Classic MPGN III (underlying Membranous Glomerulo
Nephritis (MBGN) or Acute Proliferative Glomerulo Nephritis (APGN), Mesangial
GN (IgA-HS), Systemic Lupus Erythematosus , Light or Heavy Chain GN, AL
Amyloidosis, Fibrillary GN, Tactoid GN and Cryoglobulinemia. 2. MPC without immune deposits (Membranoproliferative
Glomerulitis or MPGL) Mesangial cell proliferation was a frequent finding in all glomerulopathies with MPC. However mesangial immune deposits were only found in immune complex GN. In addition to immune deposits we found the following substances associated with MPC: metabolic deposits, fibrinogen (products), fibrillar material, Tactoid, hemoglobin (products), fragmented red cells, hyaline material, fluffy material, cell debris, lymphoid cells or no visible substances. Immuno proteins or the other substances were usually predominating but not unique since several glomerulopathies presented two or more substances. The extent of these substances was variable: frequently focal, segmental usually proportional to the underlaying GP and more rarely global or diffuse when secondary to serious systemic diseases. Sometimes the glomerulopathies with MPC appear to have direct association with the sub endothelial deposits: immunoproteins and GN, hemoglobin and fragmented red cells in sickle cell GP and thrombotic micro angiopathies, fibrin in eclapsia, lymphoid cells without deposits in allograft glomerulopathy, no deposits in ischemic GP, diabetic GP. However, sometimes there was no such direct association. Sickle cell disease and transplant glomerulopathy have been described with and without immune deposits (7, 12). Endothelio mesangial cell proliferation and inflammation was a frequent finding in active cases (SLE, micro angiopathies, vasculitis). |
HALLAZGOS: El
criterio actual para clasificar una GP como GNMP es: Churg 1985
(2): "Todos, o casi todos los glomérulos tienen una
combinación de pared capilar engrosada." ........."El
engrosamiento capilar se debe a la presencia de depósitos y
interposición mesangial"...... Heptinstall
1998 (7): "Para la primera forma mencionada, GN membranoproliferativa
tipo I con depósitos sub endoteliales masivos o la forma
clásica parece ser la mas apropiada." Spargo 1980
(13): "Recomendamos que el término glomerulonefritis
mesangiocapilar (membranoproliferativa) sea restringido a biopsias que
muestran interposición mesangial extensa con depósitos
(inmunes) sub endoteliales". ........."Por lo tanto, ya no existe
una justificación para el uso del término glomerulonefritis
mesangiocapilar (o membranoproliferativa) como una categoría
diagnostica separada para otras condiciones dispares." Striker (14):
"El termino GNMP se refiere a un patrón morfológico
caracterizado principalmente por un incremento de células
glomerulares..........el tipo I esta asociado con el resquebrajamiento de la
lamina densa y depósitos inmunes glomerulares"...."el tipo
II esta asociado con depósitos homogéneos densos"....."
el tipo III es una de esas variantes morfológicas". Tisher y
Brenner (15): "La desiganción de GNMP tipo I es equivalente a GN
mesangiocapilar con depósitos sub endoteliales"....... Kathuria (8):
"La definición de esta GN se basa en lesiones histológicas
características. Incluyendo: (1) Proliferación celular
mesangial y endotelial y expansión de la matriz mesangial; (2)
Engrosamiento de los capilares glomerulares periféricos por
depósitos inmunes y/o depósitos densos intra membranosos; y (3)
interposición mesangial en el capilar glomerular, dando origen a un
doble perfil o apariencia de carril en la microscopía de luz." Zollinger 1978
(16): "GNMP esta caracterizada por la presencia de un engrosamiento del
asa capilar causada por depósitos inmunes sub endoteliales y por
interposición mesangial y neo formación de una nueva membrana
basal sub endotelial". En nuestro
material (Ver nuestra clasificación morfológica) el CMP estuvo presente en
glomerulopatías con depósitos inmunes (GN), depósitos
metabólicos (glomerulosis o GO) y con alteraciones morfológicas
de los componentes glomerulares (Dismorfismo Glomerular o DG). La
extensión del CMP fue variable pero usualmente proporcional a la
extensión del daño glomerular subyacente. La GN de la
Crioglobulinemia y el Lupus focal tenían CMP focal. La GN asociada a
la hepatitis C y el Lupus difuso tenían CMP
difuso. Las microangiopatías trombóticas, la
glomerulopatía del trasplante y las vasculitis tenían CMP muy
variable. En nuestra
revisión las siguientes glomerulopatías tenían CMP 1. CMP con
depósitos inmunes (GN Membranoproliferativa or GNMP): 2. CMP sin
complejos inmunes (Glomerulitis
Membranoproliferativa o GLMP) Proliferación
de las células mesangiales fue un hallazgo frecuente con el CMP. Sin
embargo depósitos mesagiales solamente se encontraron el las GN por
proteínas inmunes. Fuera de los depósitos
inmunes encontramos las siguientes substancias asociadas al CMP:
depósitos metabólicos, fibrinógeno (o sus productos),
material fibrilar, tactoides, hemoglobina (o productos), eritrocitos
fragmentados, material hialino, material algodonoso, detritos celulares. Las
inmunoproteinas o las otras substancias usualmente predominaban pero no eran
únicas ya que usualmente se encontraban varias substancias en un mismo
caso. La extensión de los depósitos era variable:
frecuentemente focal, segmentaria y proporcionales a las
glomerulopatías subyacentes. Mas raramente
global o difusa cuando estaba asociada a enfermedades sistemicas serias. Algunas
veces parecía haber asociación directa entre la clase de
deposito y la glomerulopatía subyacente: inmunoproteinas en las GN,
hemoglobina o glóbulos rojos fragmentados en la GP por células
falciformes, fibrina en la glomerulopatía por eclampsia, trombos en
las microangiopatías trombóticas, hialinosis en la
glomerulopatía diabética, no depósitos en las
glomerulopatías por trasplante, glomerulopatía isquémica
o diabética. Pero la mayor parte de las veces no había esta
correlación directa. Sickle cell
disease and transplant glomerulopathy with MPC have been described with
immune deposits and without immune deposits. (7, 12). Proliferación
celular epitelial o endotelio-mesangial e inflamación fueron
frecuentes en los casos mas activos (LES, microangiopatías,
vasculitis). |
||
|
|
|
||
|
DISCUSSION: According to the morphologic diagnostic criteria for MPGN found in the text books and reviews (2, 7, 13, 14, 15, 16) reduplication of the GBM without immune deposits is not MPGN. The diagnostic criteria to call a GN MPGN appears clear in most text books of nephropathology. Apparently this criteria has been misinterpreted and several chronic glomerulopathies with MPC but without immune deposits, have been erroneously published as MPGNs, classified as "secondary MPGNs" and obviously included in the lists "Clinical conditions associated to MPGN" mentioned in the introduction. Some of these glomerulopathies have been classified using one of the diagnostic parameters only (reduplication of the GBM, a complication) and ignoring the other more important diagnostic parameter (immune deposits a basic pathogenetic lesion). This is like taking one of the parameters (the fibrosis) to make the diagnosis of scirrous carcinoma, and then calling everything that has fibrosis, scirrous carcinoma. This is obviously very confusing and may lead to misinterpretation, misdiagnosis of these groups of diseases, erroneous pathologic and clinical diagnosis, erroneous statistics and mistreatment of patients with these processes. Many GP called secondary MPGN do not have immune deposits and by definition they are not MPGNs. This problem however, appears to be limited to MPGN I. "Morphologic pictures referred as MPGN have been described in a number of specific clinical settings. In some of the reports the MPGN apparently corresponds to the accepted forms but in other reports there appear to be different despite the terminology used.......In certain cases, the criteria for MPGN type I are not met at the light, electron and immunofluorescence level" (7)."Partial mesangial interposition must be regarded as a non specific process that occurs in various glomerular diseases and even in normal glomeruli" (15). "In relation of mesangial interposition, it should be noted that this change is not pathonomonic for MPGN, since it is also encountered in other renal diseases (Focal GN, intra vascular coagulation, silicon nephropathy)" (2) As other investigators have reported (1) we found MPC in all chronic glomerulopathies, focal in focal glomerulopathies (FSGS) and diffuse in diffuse glomerulopathies (DPGN,SLE GN. Some authors (14) suggest that MPGN designates a morphologic pattern and should be integrated within an etiologic context when possible. Pure MPGN I (idiopathic MPGN) is a peculiar glomerulopathy since at the early stages probably has no other lesions than sub endothelial and mesangial deposits these, rapidly stimulate cell proliferation, MPC and glomerulosclerosis. MPGN I may be secondary to systemic diseases that by themselves do not produce other glomerulopathy (HBV, HCB, endocarditis, visceral abscesses, infected ventriculo-atrial shunts, schistosomiasis, mycoplasma, EBV, AIDS, dysproteinemias). MPGN may be associated to other GN that may have sub endothelial and mesangial deposits (APGN, SLE GN). MPC in MPGN II is an associated lesion superimposed on a well recognizable GN (Dense Deposit Disease). As other investigators (3, 9, 10) we have found in this review that DDGN sometimes has no MPC therefore, we believe MPGN II in its early stages has no MPC. MPC in MPGN III is also a reaction of repair stimulated by the underlying MBGN or unresolved APGN. In our review it was found that most late MBGN and unresolved APGN had focal segmental MPC but in few cases the lesion was more diffuse (MPGN III). Therefore, MPGN II and MPGN III are as much MPGNs as the following chronic GNs with associated superposition of MPC: IgA and HS, SLE GN, light or heavy chain deposition disease, lymphomas, cryoglobulinemias, Waldenstrom's macroglobulinemia, immunotactoid, AL amyloidosis and fibrillary glomerulopathy. If we want to keep the terms MPGN II and MPGN III, we will have to call the other GN with MPC: MPGN IV, V, VI, VII, and so on, which is impractical. We prefer to call this GPs by their original name and add the % of MPC in each case since we believe MPC is a sign of chronicity (SLE GN WHO class IV with 40% MPC, Unresolved post infectious GN with 20% MPC, Late MBGN with 10% MPC). The presence of sub endothelial substances suggests that the initial injury is associated to these substances. These substances may be classified in two groups: Immunoproteins and non immune substances or pauci-immune substances. The immunologic substances most frequently found in MPGN are immune complexes and/or simple immune substances: C3, monoclonal or poly clonal antibodies, amyloid, tactoids and fibrillar material. The non immune products (irritants) more frequently found were fibrinogen (or products), fragmented red cells, hemoglobin (or products), metabolic products, hyalinosis, "fluffy material," lymphoid cells, cell debris. There are obvious exceptions or cases in which we do not know what the irritant agent is or what to look for (chronic transplant glomerulopathy, AIDS, complement deficit, radiation nephritis, other). The variability of the chronic pathologic processes associated with MPC, the variability of the extent of the lesion and the close association with glomerulosclerosis, inflammation and cell proliferation suggest that this is a nonspecific endothelio-mesangial reaction of repair therefore, always secondary to systemic diseases or underlying GPs. In the renal biopsy however, one may see MPC without immune deposits and not associated to systemic diseases or underlying glomerulopathies due to poor sampling or incomplete clinical history. We call this idiopathic MPC or MPGL. |
DISCUSION: De
acuerdo al criterio diagnóstico encontrado en los libros de texto (2,
7, 13, 14, 15, 16 ) la reduplicacxion de la MBG
sin depositos inmunes no es GNMP. El criterio
diagnostico para llamar una GN GNMP parece muy clara en la mayoría de
los textos de nefro patología. Aparentemente este criterio ha sido mal
interpretado y varias glomerulopatías crónicas con CMP sin
depósitos inmunes han sido erróneamente publicadas como GNMP,
clasificadas como "GNMP secundarias" y obviamente incluidas en las
listas mencionadas "Condiciones clínicas asociadas a GNMP "
y clasificaciones referidas en la introducción .
Algunas de estas glomerulopatías han sido clasificadas usando uno de
los parámetros para el diagnostico (reduplicación de la MBG, la
complicación ) y han ignorando el otro
parámetro mas importante (los depósitos inmunes, lesión
básica). Esto es como tomar uno de los parámetros de
diagnostico del carcinoma escirroso, la fibrosis y luego llamar todo lo que
tiene fibrosis carcinoma escirroso, tenga o no tenga carcinoma. Esto
obviamente trae gran confusión y puede inducir a la mal
interpretación, diagnostico erróneo y tratamiento inadecuado de
los pacientes con estas condiciones. El problema parece limitado a la GNMP
tipo I: "Fotografías
de estructuras llamadas GNMP se han descrito en varias situaciones
clínicas especificas. En algunos de los informes la GNMP aparentemente
corresponde a las formas aceptadas, pero en otros informes son aparentemente
diferentes a pesar de la nomenclatura usada.....En algunos casos no se cumple
con el criterio para diagnosticar GNMP tipo I a ningún nivel,
microscopía de luz, fluorescente o electrónico" (7). " La interposición mesangial parcial debe
considerarse como un proceso no especifico que ocurre en varias enfermedades
glomerulares inclusive en glomérulos normales" (15). En
relación a la interposición mesangial se debe notar que este
cambio no es patognomónico para GNMP, desde que también se
encuentra en otras enfermedades renales (GN focal, coagulación intra
vascular, nefropatía por silicon)" (2). Como otros
investigadores ya lo han informado (1) nosotros hemos encontrado CMP en todas
las glomerulopatías crónicas, focal en las
glomerulopatías focales (FSGS) y difusa en las glomerulopatías
difusas (SLE). Algunos
autores (14) sugieren que la GNMP es un patrón morfológico que
debe integrarse, siempre que sea posible, con un contexto etiológico. GNMP tipo I
pura (GNMP Idiopática) es una GP peculiar por que posiblemente en
los estadios tempranos no tiene otra lesión que depósitos sub
endoteliales y mesangiales estos, rápidamente estimulan
proliferación mesangial , CMP y glomérulo esclerosis. GNMP
puede ser secundaria a enfermedades sistémicas que por si solas no
producen glomerulopatía (HVC, HVB, endocarditis, abscesos viscerales,
atrioventriculares shunt, schistosomiasis, micoplasma, EBV, SIDA,
disproteinemias). GNMP puede también estar asociada con otras GN que
tienen depósitos mesangiales y endoteliales (GNPA, SLE, Henoch
Schoenlein). CMP en la GN por depósitos densos es una lesión
asociada súper impuesta sobre una GP bien conocida (enfermedad por
depósitos densos). Igualmente que otros investigadores (3, 9, 10),
hemos encontrado en esta revisión que GNDD algunas veces no tiene CMP.
Por lo tanto creemos que la GNMP tipo II en sus etapas tempranas no tiene
CMP. CMP en las GNMP tipo III es también una reacción de reparo
producida por las GP subyacentes (GNPA, GNMB). En nuestra revisión
hemos visto que la mayoría de las GNMB en sus estados tardíos y
las GNPA persistentes tienen CMP focal y segmentario, pero en algunos casos
este cambio es difuso (GNMP III). Consecuentemente, GNMP II y GNMP III son
tan GNMP como las GP siguientes: LES, H-S, enfermedades por cadenas livianas
o pesadas, linfomas, crioglobulinemias, amiloidosis AL , GP fibrilar, GP tactoide,
otras). Si deseamos mantener los nombres de las GNMP I-III tenemos que llamar
las otras GN con CMP: GNMP IV, V, VI, etc., lo que es in practico. Preferimos
llamar estas glomerulopatías por su nombre original (o el nombre
morfológico introducido por nosotros) y con referencia al % de CMP que
tienen por que creemos que el CMP es un signo de cronicidad (GN LES con 30%
CMP, GNPA no resuelta con 30% de CMP, enfermedad por depósitos
densos con 70% CMP). La presencia
de sustancias sub endoteliales sugiere que el daño sub endotelial es
el principio de esta reacción. Estas substancias pueden clasificarse
en dos grupos: Inmunoproteinas y substancias no inmunes (pauci inmunes). Las inmunoproteinas
mas frecuentemente encontradas son: C3, anticuerpos mono o poli clonales,
amiloide, tactoides y material fibrilar. Los irritantes pauci inmunes mas
frecuentemente encontrados son: fibrinogeno (o productos), eritrocitos
fragmentados, detritos celulares, hemoglobina ( o
productos), productos metabólicos, hialinosis, "material
algodonoso." Existen excepciones obvias donde no se encuentra
ningún material o no sabemos que buscar (glomerulopatía del
trasplante, SIDA, déficit de complemento, nefritis por
radiación, otros). La
variabilidad de los procesos crónicos asociados con CMP, la
variabilidad de su extensión, su asociación intima con glomérulo
esclerosis., inflamación y proliferación celular, sugieren que
esta lesión (CMP) es una reacción in especifica
mesagio-endotelial de reparo por lo tanto siempre secundaria a enfermedades sistémicas
y a glomerulopatías subyacentes. Sin embargo en las biopsias renales,
uno puede ver CMP no asociado a enfermedades sistémicas o
glomerulopatías subyacentes (CMP idiopático) debido al muestreo
pobre o a la información clínica incompleta. |
||
|
CLASSIFICATION: Attempting to classify the GPs with MPC as a separate glomerulopathy is not practical since MPC is a reaction of repair that may be associated to all chronic glomerulopathies. However, classifying this complication (as a complication) it may help to understand the nature of MPC. (Classification of MPC). |
CLASIFICACION: Tratar de clasificar las GP con CMP como una glomerulopatía separada no es práctico por que el CMP es una reacción de reparo que puede asociarse con todas las GP crónicas. Sin embargo, clasificando esta complicación ( como complicación) puede ayudar a entender la naturaleza del CMP. (Clasificación del CMP). |
||
|
|
|
||
|
PRACTICAL CONCLUSIONS: When the pathologist finds MPC in a renal biopsy, the first step is to make all efforts (special stains, immunohistology, HRLM, TEM) to find out if there are Immunoproteins involved. If there are Immunoproteins involved the Pathologist must look for underlaying immune complex nephropathies (GN). The best known are dense deposit glomerulopathy (MPGN II) and MBGN or APGN (MPGN III). Other underlying glomerulopathies found may be: Cryoglobulinemia, SLE, fibrillar nephropathy (amyloid, fibrillar), tactoid GN, other. If a primary underlying GP is not detected in the renal biopsy and there is MPC with sub endothelial immune deposits the process may be associated to systemic diseases that do not produce by themselves other glomerulopathy (Hepatitis, AIDS, plasma cell dyscrasias, infectious diseases, other) or may be idiopathic. If there are no underlying GP and there is no systemic disease, the diagnosis is Idiopathic MPGN. If the MPC is not associated to Immunoproteins by definition, it is not MPGN. The Pathologist must search for underlying GPs: Fabry's, AA amyloidosis, Glycogenosis I, LCAT, lipoproteinosis, cystinosis, Gaucher's, focal segmental glomerulosclerosis, diabetic nephropathy, Alport's disease, benign nephrosclerosis, Infantile mesangial sclerosis, other. If there is no underlying glomerulopathy, systemic disease must be ruled out: thrombotic micro angiopathy, vasculitis, eclampsia, allograft glomerulopathy, radiation, silicon glomerulopathy, sickle cell disease, other. If there are no underlying GP and there is no systemic diseases, the GP is an Idiopathic MPGL. It may help in the diagnosis the search for non immune substances: fibrinogen or products, hyalinosis, hemoglobin or products, hyalinosis, metabolic substances, fragmented red cells, lymphocytes, others. Even though the presence (or absence) of these substances have no specific diagnostic significance it is well recognized that they predominate in certain glomerulopathies. It is very helpful to assess the extent of the MPC since extent may lead to the diagnosis of disease. Focal processes like FSGS, chronic focal proliferative GN, focal SLE, vasculitis, toxemia, diabetic glomerulosclerosis and other, produce focal or limited MPC. Diffuse processes like diffuse SLE, hepatitis, cryoglobulinemia, thrombotic micro angiopathy, chronic rejection glomerulopathy may produce diffuse MPC. It is crucial to report all of these findings to the clinician as it is also crucial for the clinician to report all of his findings to the pathologist. Clinico pathological correlation may change a non-specific diagnosis of idiopathic MPGN in to a more specific diagnosis of disease (MPGN associated to hepatitis C, plasma cell dyscrasia, SLE, others). It is very important to understand that the same disease (SLE, vasculitis, sickle cell disease) may or may not have MPC, probably depending on the duration and aggressiveness of the process. It is absolutely necessary to understand that MPC is not limited to MPGN I-III and that from these three entities the only one that may be called primary or better idiopathic is MPGN I since MPGN II and MPGN III are always secondary to the underlying DDGN, MBGN or APGN. Furthermore, MPC is a sign of chronicity (irreversible damage) and should be reported with an estimate of % of glomerular involvement. |
CONCLUSIONES PRACTICAS. Cuando el Patólogo
encuentra CMP en una biopsia renal lo primero por definir es si hay
inmunoproteínas (coloraciones especiales, inmunohistología,
MOAR, MET). Si se encuentran inmunoproteínas el Patólogo debe
buscar glomerulopatías subyacentes. Las mas
conocidas son nefropatía por depósitos densos (GNMP II), GNMB y
GNPA (GNMP III). Otras nefropatías asociadas pueden ser:
Crioglobulinemia, mieloma, LES, nefropatía fibrilar (amiloide,
fibrilar) otros. Si no hay glomerulopatía primaria subyacente visible
en la biopsia renal y hay CMP con depósitos inmunes sub endoteliales,
el proceso puede estar asociado a enfermedades sistémicas que por si
mismas no producen otra glomerulopatía (Hepatitis, SIDA, discrasias
plasmo celulares, enfermedades infecciosas, otras) o puede ser
idiopático. Si el CMP no esta
asociado con inmunoproteínas por definición, no es GNMP. El Patólogo debe
buscar NP subyacentes: Enfermedad de Fabry, Amiloidosis AA, Glicogenosis,
LCAT, lipoproteinosis, cystinosis, Enfermedad de Gaucher, esclerosis focal y
segmentaria, nefropatía diabética, enfermedad de Alport,
esclerosis benigna, esclerosis infantil mesangial, otros. Si no hay
glomerulopatía subyacente, se deben descartar enfermedades
sistémicas: microangiopatía trombótica, vasculitis,
eclampsia, glomerulopatía del trasplante, radiación,
glomerulopatía por silicon, enfermedad por células falciformes,
otros. Si no hay glomerulopatía subyacente ni tampoco enfermedad
sistémica. la GP es una GLMP
Idiopática. Es de utilidad
en el diagnostico al conocer si hay otras substancias no inmunes: Fibrinogeno
o productos, hemoglobina o productos, sustancias metabólicas, detritos
celulares, hialinosis, eritrocitos fragmentados, linfocito, otros. Apesar de
que la presencia de estas substancias no tiene valor patognomónico,
dan una orientación por que algunas predominan en ciertas
glomerulopatías. Es de mucha
utilidad determinar el % de compromiso glomerular. Los procesos focales
producen CMP focal (esclerosis focal y segmentaria, GN proliferativas focales
crónicas, vasculitis, Lupus focal, otros). Los procesos difusos pueden
producir CMP difuso o focal hepatitis, SLE, crioglobulinemia,
microangiopatía trombótica, glomerulopatía
crónica del rechazo). Es crucial que
el Patólogo informe todos estos hallazgos al cínico así
como es también crucial que el clínico informe todos sus
hallazgos al Patólogo. La correlación clínico
patológica puede transformar un diagnostico inespecífico de un
CMP Idiopático con depósitos inmunes sub endoteliales, en un
diagnostico mas especifico de enfermedad (hepatitis, LES, discrasia
plasmocitaria, otros). Es muy importante entender que la misma enfermedad
(LES, vasculitis, anemia de células falciformes) puede o no presentar
CMP, probablemente dependiendo de la cronicidad y agresividad del proceso. Es
absolutamente necesario entender que el CMP no esta limitado a estas tres
entidades (GNMP I-III) y que de las tres entidades la única que puede
llamarse primaria (mas propio Idiopática.) es la GNMP I por que la
GNMP II y GNMP III son secundarias a EDD y GNMB o GNPA. El CMP es un signo de
cronicidad (daño irreversible) por lo tanto debe informarse con el
porcentaje de compromiso glomerular. |
||
|
|
|
||
|
REFERENCIAS: |
|||
|
1. Arakawa M, Kimmelstiel P: Circunferencial mesangial interposition. Lab Invest 21: 276--284, 1969. 2. Churg G, Bernstein J, Glassock R: Renal
Diseases. 3. Davis AE, Schneeberger EE, McCluskey RT, Grupe WE : Mesangial proliferative glomerulonephritis with irregular intramembranous deposits. Another variant of hypocomplementemic nephritis.Am J Med 63:481-487, 1977. 4. 5. Flores TR, Hoffmann EO and Velasquez M: Stat high resolution light microscopy (HRLM) - Transmission Electron Microscopy (TEM) Techniques for transplant renal biopsies. J. Histortec 21 (#3): 213-217, 1998. 6. Gopalani A, Ahuja TS: Prevalence of glomerulopathies in autopsies of patients infected with hepatitis C virus. Am J Med Sci 2001 Aug;322(2):57-60. 7. Heptinstall, RH: Pathology of the Kidney.
Little, Brown and Company, 8. Kathuria P: Glomerulonephritis, Membranoproliferative. eMedicine. com, Inc. 2002. www.emedicine.com/MED/topic887.htm. 9. Klein M, Poucell S, Arbus GS, McGraw M,
Rance CP, Yoon SJ, Baumal R:Characteristics of a
benign subtype of dense deposit disease: comparison with the progressive for
of this disease. Clin Nephrol 20:163-171, 1983. 10. Mampaso F, Leyva-Cobian F, Martinez-Montero JC, Gonzalo A, Bellas C, Moneo I, Junquera E: Mesangial proliferative glomerulonephritis with unusual intramembranous granular dense deposits. Clin Nephrol 19:92-98, 1983. 11. Nakapoulou, L: Membranoproliferative Glomerulonephritis. Nephrol Dial Tranplant (2001) 16 (Suppl 6) 71-73. 12. Pardo V, et al: Nephropathy associated with sickle cell anemia: an autologus immune complex nephritis. Am J Med. 59: 650, 1975. 13. Spargo BH, Seymour AE, OrdonesNG. Renal
Biopsy Pathology with Diagnostic and therapeutic implications. John Wiley and
Sons, 14. Stricker G, Stricker LJ, D'Agati V.: The
Renal Biopsy. WB Saunder (3d. Ed). 15. Tisher CC. and Brenner BM: Renal
Pathology. JB Lippincott Company, 16. Zollinguer HU, Mihatsch MJ: Renal
Pathology in |
|||
|
|
|
|
|
