PATHIST WEB The Home of High Resolution Light Microscopy (HRLM) La Cuna de Microscopía Optica de Alta Resolución (MOAR)		DEPARTMENT OF PATHOLOGY LOUISIANA STATE UNIVERSITY HEALTH SCIENCES CENTER VETERANS AFFAIRS MEDICAL CENTER NEW ORLEANS, LOUISIANA
DIFFERENT APPROACH FOR THE MORPHOLOGIC STUDY OF THE GLOMERULOPATHIES.		UNA MANERA DIFERENTE PARA ESTUDIAR LA MORFOLOGIA DE LAS GLOMERULOPATIAS.
The chapter on LUPUS GLOMERULONEPHRITIS is being corrected and modified!!!
NOTE: TO BETTER UNDERSTAND OUR DIFFERENT APPROACH TO THE STUDY OF THE RENAL BIOPSY IN SLE GN, WE SUGGEST TO READ FIRST THE SLE MODIFIED CLASSIFICATION (this page SLE 1) AND FOLLOW THE SEQUENCE OF PAGES SLE 1-SLE 8. Click on these titles in the Local Navigational Box below.		NOTA: PARA ENTENDER MEJOR LA MANERA DIFERENTE COMO ESTUDIAMOS LA BIOPSIA RENAL EN EL LES, LE SUGERIMOS LEER PRIMERO LA CLASIFICACION MODIFICADA (ésta página LES 1) Y LUEGO LAS PAGINAS SIGUIENTES LES 1-LES 8. Pulse sobre estos títulos en la caja de navegacion local abajo.
Modified Classification for Lupus Nephropathies Page SLE 1		Clasificación Modificada Para la Nefropatía Lúpica Página LES 1
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Glomerulopathies Index	Back to Renal Pathology 2000	Glomerulopatias Indice	Volver a Patologia Renal 2000
SLE 1. Modified classification	SLE 2. Basic lesions	LES 1. Clasificación modificada	LES 2. Lesiones básicas
SLE 3. Active complications	SLE 4. Chronic complications	LES 3. Complicaciones activas	LES 4. Complicaciones crónicas
SLE 5. Pauci-immune nephropathy	SLE 6. Grading-Checklist a	LES 5. Nefropatía pauci-inmune	LES 6. Grado-Lista comprobación a
SLE 7. Grading-Checklist b	SLE 8. References	LES 7. Grado-Lista comprobación b	SLE 8. Referencias.
The names and abbreviations in this color, are standardized names proposed in our new morphologic classification (See Glomerulopathies index)		Los nombres y abreviaciones en este color, son nombres estandarizados propuestos en nuestro catálogo (clasificación) de patrones morfológicos. (Ver índice glomerulopatías).
The WHO classification for SLE needs an update. However, this is not possible without improving the histological interpretation of the renal biopsy and a better understanding of the pathology of this process. A more precise interpretation of the renal biopsy and an adjustment to the classification of the WHO will improve communications between pathologists and nephrologist, it will facilitate de evaluation of morphologic activity and chronicity in the renal biopsy, and consequently it will improve treatment schedules and assess better the prognosis of the process. In these pages we have reviewed the histopathology of SLE nephropathy and made adjustments to the WHO classification. For better visualization of the lesions in a single slide and without special stains we have used histotechnology for High Resolution Light Microscopy (HRLM) which allows full utilization of the resolving power of the LM (0.2um). There are two forms of SLE renal diseases: One form is more frequent and has predominantly glomerular lesions associated with immune deposits (Glomerulonephritis) (GN). The other form is rare and has predominantly extra-glomerular lesions that are usually not associated to immune deposits (Nephritis pauci-immune) A. Glomerular SLE or Glomerulonephritis (GN): These are produced by immune complexes and may or may not have complications (WHO acute and sclerosing lesions, or superimposed lesions, or complications). If we classify these GN in the pure state, just by the deposition of the immune deposits ignoring the complications, we will have two groups of primary (basic) morphologic patterns: 1. A pattern with different shapes of deposits (pleomorphic), present in all structures of the glomeruli (pan glomerular). Therefore morphologically this is a Pleomorphic Pan glomerular Glomerulonephritis (PPGN). Depending on the amount of circulating complexes these deposits may be: 1. Predominantly mesangial. 2. Mesangial but with focal (<50%) sub endothelial deposits or 3. Pan glomerular with diffuse (>50%) sub endothelial deposits. Superimposed lesions (complications, WHO active or sclerosing lesions) are less frequent in the PPGN with predominantly mesangial deposits and more frequent in the PPGN with diffuse sub endothelial deposits. If we look now to the WHO classification of this form of SLE (classes I-VI) it was originally called "Proliferative GN", and lately "Glomerulonephritis" and has the following classes (SLE Ref # 3): Class IA: Has no SLE lesions therefore it is a normal kidney and not SLE GN. Class IB has mesangial deposits by FM and TEM therefore is a mild form of SLE similar to class IIA. Class II has pure mesangial alterations and may have (Class IIA) or may not have (Class IIB) mesangial cell proliferation (a complication). Class III is a "Focal Segmental Glomerulonephritis" that may or may not have the following complications: A. Active necrotizing lesions. B. Active and sclerosing lesions and C. Sclerosing lesions. Class IV is a "Diffuse Glomerulonephritis" that may have the following complications: A. Without segmental lesions ( difficult to understand this). B. With active necrotizing lesions. C. With active and sclerosing lesions. D. With sclerosing lesions. The classification is therefore based on primary lesions (immune complexes) and superimposed complications. Unfortunately this is frequently miss interpreted and SLE GN is classified by the appearance of the complications ("Proliferative GN") and not by the basic lesions. Primary (basic) lesions alone (immune deposits only without complications) are rare in routine renal biopsies but they do exist. Considering the location and amount of the glomerular immune deposits, these form of SLE GN may be subclassified in 3 grades: PPGN Basic Grade I: Has predominantly diffuse mesangial deposits (WHO class IB and II), usually has mild or no complications. PPGN Basic Grade II: has diffuse mesangial deposits but also focal (<50%) sub endothelial deposits (wire loops) (WHO class III), usually has focal complications. PPGN Basic Grade III: has diffuse mesangial deposits and diffuse sub endothelial deposits (WHO class IV) and may have focal or diffuse complications. All grades also have mild scattered sub epithelial deposits, more frequent in Grade III than I. All grades may be associated with complications but Grade III more frequently than Grade I. These concepts are clinically relevant since a mesangial GN (PPGN Basic Grade I) with cell proliferation or other complications (crescents) probably has better prognosis than a PPGN Basic Grade III with the same complications. Reversely a PPGN Basic Grade III with few or no complications (no proliferative lesions), has potentially worse prognosis than a PPGN basic grade I with complications (with proliferative lesions). Glomerular proliferative, necrotizing lesions may be present in thrombotic microangiopathy without immune complex GN (one of the other pauci-immune forms of SLE) and should no be confused with PPGN. 2. The second pattern of GN has sub epithelial granular deposits ("string beads," "rosary beads") and occasional complication. This is morphologically a Membranous Glomerulonephritis (MBGN). It can also be classified according to the site of the deposits in two basic grades: MBGN Basic Grade I  has pure sub epithelial deposits (string beads) (WHO class Va). MBGN Basic Grade II (WHO VB) has complications(WHO active and sclerosing lesions). This is also clinically significant since SLE MBGN can have proliferative lesions (or crescents), necrosis, mesangial proliferation and should not be called "Proliferative GN". 3. There is also a mixed form (PPGN + MBGN = MXGN)  included in Class V of WHO classification (Va pure , Vb with class II, Vc with class III, Vd with class IV). This mixed form should be assessed (graded) by the PPGN component (PPGN Basic Grades I-III) and reported as a mixed form since it has also clinical implications. If this is called "Proliferative GN" and is treated as such, the active GN will subside but the patient will continue with nephrotic syndrome due to persistence of the membranous component and interpreted as not responding to the treatment. The morphologic diagnosis of this mixed form of SLE GN is at times difficult since PPGN usually has sub epithelial deposits but these are scattered and separated, not resembling "rosary beads" like in MBGN. The best places to look for these continuous deposits (rosary beads) is in the loops that do not have sub endothelial deposits. B. Pauci-immune SLE: These SLE nephropathies are usually superimposed on SLE GN however but, they may be seen without immune complex GN. These are: Interstitial nephritis, thrombotic micro angiopathy (anti phospholipid syndrome) and vasculitis. These may be evaluated also according to their aggressiveness (grades I-III) and extent (1-3). The glomerular lesion of SLE in the microangiopathies (TMGL) may be easily misinterpreted as focal proliferative GN (PPGN II). Necrotizing and proliferative glomerular lesions with thrombosis and/or absence of immune complexes are highly suggestive of thrombotic microangiopathy (anti phospholipid syndrome). See SLE 5. Pauci-immune nephropathy		La clasificación de la nefritis lúpica de la OMS necesita una revisión. Esto no será posible sin un mejoramiento en la interpretación de la biopsia renal y un mejor entendimiento de la patología en este proceso. Una interpretación mas precisa de la biopsia renal y un ajuste de la clasificación de la OMS mejoraran las inter comunicaciones entre patólogos y nefrólogos y consecuentemente facilitará el análisis cuantitativo de la actividad y cronicidad en la biopsia renal, que a su vez mejoraran el tratamiento y la interpretación del pronóstico del proceso. En éstas páginas hemos hecho una revisión de la histopatología de la nefropatía del LES y hemos hecho ajustes a la clasificación de la OMS. Para mejor visualización de las lesiones en un solo portaobjetos y sin necesidad de coloraciones especiales, hemos utilizado histotecnología para Microscopía Optica de Alta Resolución (MOAR), que además permite la utilizacion maxima del poder de resolución del microscopio óptico (0.2um). Hay dos formas de enfermedad renal por lúpus: Una forma frecuente, con lesiones predominantemente glomerulares, asociada con depósito de complejos inmunes (Glomerulonefritis) (GN), y otra forma rara con lesiones predominantemente extra glomerulares usualmente no asociadas con complejos inmunes (Nefritis pauci-inmune). A. LES glomerular o Glomerulonefritis (GN): Estas son producidas por complejos inmunes y pueden o no tener complicaciones (OMS lesiones agudas y esclerosantes, lesiones superpuestas o complicaciones). Cuando se estudia estas GN en su forma pura, sin complicaciones, pueden presentar dos patrones morfológicos: 1. Un patrón con depósitos de diferentes formas (pleomórficos), presentes en todas las estructuras glomerulares (pan glomerulares). Morfológicamente una Glomerulonefritis Pleomórfica Panglomerular (GNPP). Dependiendo de la cantidad de complejos inmunes circulantes éstos depósitos pueden ser: 1. Mesangiales. 2. Predominantemente mesangiales pero con depósitos sub endoteliales focales (<50%). 3. Panglomerulares y con depósitos sub endoteliales difusos (>50%). Lesiones superpuestas (complicaciones, OMS lesiones activas o esclerosantes) son menos frecuentes en las formas mesangiales puras que en las que tienen además depósitos sub endoteliales difusos. Si vemos ahora la clasificación de la OMS (Clases I-IV), este proceso fue llamado originalmente "GN Proliferativa" y últimamente "Glomerulonefritis" y tiene las siguientes clases (LES Ref # 3): La clase IA no tiene lesiones del Lupus, es un riñón normal y no nefritis lupica. La clase IB tiene depósitos mesangiales descubiertos por MF y MET por lo tanto es una forma mesangial leve igual a la clase IIA. La clase II es una forma mesangial pura. IIA tiene poca o no tiene proliferación celular. IIB: Tiene una complicación, proliferación celular moderada. La clase III es una GN focal y segmentaria que puede tener complicaciones focales: A. Lesiones necrotizantes activas. B. Lesiones activas y esclerosantes y C. Lesiones esclerosantes. La clase IV es una "Glomerulonefritis Difusa" que puede tener complicaciones también difusas: A. Sin lesiones segmentarias (dificil de entender). B. Con lesiones necrotizantes activas. C. Con lesiones activas y esclerosantes. D. Con lesiones esclerosantes. Esta clasificación esta por lo tanto basada en lesiones primarias (depósitos inmunes) y complicaciones. Desafortunadamente esto es frecuentemente mal interpretado y se clasifica la GN del LES por las apariencias de las complicaciones ("GN Proliferativa") y no por las lesiones básicas, primarias. Estas formas puras (solamente complejos inmunes sin complicaciones) son raras en las biopsias de rutina pero sí existen. Considerando la localización y cantidad de depósitos inmunes glomerulares esta GN del LES (PPGN) puede sub clasificarse en los grados siguientes: GNPP grado básico I: Tiene predominantemente depósitos mesangiales difusos (OMS clases IB y II). Usualmente tiene complicaciones leves o no las tiene. GNPP grado básico II: Tiene depósitos mesangiales difusos pero también depósitos sub endoteliales (asas de alambre) focales (<50%) (OMS clase III). Usualmente tiene complicaciones focales. GNPP grado básico III: Tiene depósitos mesangiales difusos (OMS clase IV) y puede tener complicaciones difusas o focales. Todos los grados tienen depósitos sub epiteliales esparcidos, separados, mas frecuentemente en el grado III que en el I. Todos los grados pueden tener complicaciones, mas el grado III que el I. Estos conceptos tienen significación clínica. Una GN mesangial (GNPP grado básico I) con proliferacion celular u otras complicaciones tiene mejor pronóstico que una GNPP grado basico III con las mismas complicaciones. Contrariamente una GNPP grado básico III sin complicaciones (sin proliferacion celular) tiene peor pronostico que una GNPP grado básico I con complicaciones (con proliferación celular). Lesiones glomerulares necrotizantes y proliferativas aparecen en casos the microangiopatia trombotica pura sin GN (una de las formas pauci imunes del LES) y no se la debe confundir con una GNPP. 2. El segundo patrón morfologico de este grupo tiene depósitos subepiteliales difusos continuos "en rosario" y algunas veces tiene también complicaciones. Morfológicamente esta es una "Glomerulonefritis Membranosa"(GNMB). Se la puede tambien subdividir en dos grados básicos: GNMB grado básico I (OMS clase Va): Tiene exclusivamente depositos granulares subepiteliales "en rosario". GNMB grado básico II: Tiene depositos subepiteliales "en rosario" pero tambien complicaciones superpuestas. Esto también tiene significación clínica. Una GNMB con proliferación celular (semilunas) no debe llamarse "GN Proliferativa". 3. Existen también formas de GN mixtas (GNPP + GNMB = GNMX)  incluidas en la clase V de la clasificacion WHO (Va pura, Vb con clase II, Vc con clase III, Vd con clase IV). Estas formas mixtas deben graduarse por su componente GNPP, grados I-III. Estos casos deben informarse como tales por que también tienen significación clínica: Si se llama simplemente "GN Proliferativa" y se trata como tal, la parte activa va a menguar pero continuara el síndrome nefrótico producido por el componente membranoso. El diagnóstico morfológico de las formas mixtas es algunas veces dificil por la presencia de depósitos sub epiteliales esparcidos que existen en todas las formas de PPGN. Los mejores sitios para confirmar la presencia de depósitos sub epiteliales "en rosario" (GNMB) son las asas sin depósitos sub endoteliales. B. LES pauci-inmune: Estas nefropatias de LES usualmente son complicaciones del la GN por complejos inmunes sin embargo, pueden verse sin ella. Esta son: Nefritis intersticial, microangiopatía trombótica (síndrome anti fosfolípido) y vasculitis. Estas lesiones se pueden tambien evaluar de acuerdo a su agresividad (grados I-III) y su extension (1-3). La lesion glomerular de la GLTM (pauci-inmune) del LES puede facilmente confundirse con una GN focal proliferativa (GNPP II). Lesiones glomerulares necrotizantes o proliferativas con trombosis y/o ausencia de complejos inmunes son altamente sugestivas de microangiopatía trombótica. Ver LES 5. Nefropatía pauci-inmune
See images of basic (primary) SLE lesions in: SLE 2. Basic lesions		Ver imágenes de lesiones básicas (primarias) de LES en: LES 2. Lesiones básicas
PRIMARY (BASIC) NEPHROPATHIES IN SLE
SLE NEPHROPATHIES	SLE Immune complex GN	Pleomorphic pan glomerular GN (SLE PPGN)	SLE PPGN basic grade I
			SLE PPGN basic grade II
			SLE PPGN basic grade III
		Membranous GN (SLE MBGN)	SLE MBGN basic grade I
			SLE MBGN basic grade II
		Mixed GN (PPGN + MBGN) (SLE MX)	Grades same as PPGN
	SLE Non Immune complex nephritis (Pauci-immune SLE )	Predominantly extra glomerular	SLE Interstitial nephritis
			SLE Thrombotic microangiopathy
			SLE Vasculitis
NEFROPATIAS PRIMARIAS (BASICAS) EN LES
NEFROPATIAS EN EL LES.	LES GN por complejos inmunes.	GN Pleomórfica Panglomerular (LES GNPP )	LES GNPP grado básico I
			LES GNPP grado básico II
			LES GNPP grado básico III
		GN Membranosa (LES GNMB )	LES GNMB grado básico I
			LES GNMB grado básico II
		GN Mixta (GNPP + GNMB) (SLE MX)	Grados los mismos que GNPP.
	LES nefritis sin complejos inmunes (Pauci-inmune)	Predominantemente extraglomerular	LES Nefritis Intersticial
			LES Microangiopatía trombótica
			LES Vasculitis
Advantages of this modified classification of SLE: It is based on the pathogenetic factor of SLE, the immune complexes and it uses the basic frame of the WHO classification. It is easy to understand. It is possible the individual quantification of all lesions found in the biopsy based on aggressivity and extent. Is descriptive but also semi quantitative. Separates de basic lesions from the complications. The basic lesions are sub classified based on the quantity and location of the immune deposits. It is flexible and can be reported in a condensed or descriptive form. Informs the clinician in a more complete manner giving him a better view of what the pathologist sees in the biopsy. It is easily adaptable to the present clinical outlines and protocols since it varies very little from the actual use of the WHO classification.		Ventajas de ésta clasificación modificada del LES: Esta basada en lel factor patogenético del LES, los complejos inmunes. Usa los parametros bascios de la clasificación de la OMS. Es fácil de entender. Es posible la cuantificación individual de todas las lesiones encontradas en la biopsia basados en agresividad y extension. Es a la vez descriptiva y semicuantitativa. Separa las lesiones básicas de las complicaciones. Las clases básicas usan como parámetro de sub clasificación la cantidad y localizacion de los depósitos inmunes. Es flexible, se puede informar en forma abreviada o en forma totalmente descriptiva. Transmite al clínico una vision más completa de lo que el patólogo ve en la biopsia. Es adaptable a los esquémas y protocolos clínicos existentes por que varia poco del uso presente de la clasificación de la OMS.
For illustrations see: SLE 2. Basic lesions		Para ilustraciones vea: LES 2. Lesiones básicas