PATHIST WEB The Home of High Resolution Light Microscopy (HRLM) La Cuna de Microscopía Optica de Alta Resolución (MOAR)		DEPARTMENT OF PATHOLOGY LOUISIANA STATE UNIVERSITY HEALTH SCIENCES CENTER VETERANS AFFAIRS MEDICAL CENTER NEW ORLEANS, LOUISIANA
DIFFERENT APPROACH FOR THE MORPHOLOGIC STUDY OF THE GLOMERULOPATHIES.		UNA MANERA DIFERENTE PARA ESTUDIAR LA MORFOLOGIA DE LAS GLOMERULOPATIAS.
SLE: Assessment of activity and chronicity in renal biopsies. Check list. Page SLE 6.		LES: Evaluación de actividad y cronicidad en la biopsia renal. Lista de verificación. Página LES 6.
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Glomerulopathies Index	Back to Renal Pathology 2000	Glomerulopatias Indice	Volver a Patología Renal
SLE 1. Modified classification	SLE 2. Basic lesions	LES 1. Clasificación modificada	LES 2. Lesiones bás
SLE 3. Active complications	SLE 4. Chronic complications	LES 3. Complicaciones activas	LES 4. Complicaci crónicas
SLE 5. Pauci-immune nephropathies	SLE 6. Grading-Checklist a	LES 5. Nefropatía Pauci-inmune	LES 6. Grado-Lista verificaci
SLE 7. Grading -Checklist b	SLE 8. References	LES 7. Grado-Lista verificación b	LES 8. Referen
Ernesto O. Hoffmann M.D. Pathology and Laboratory Service, Veterans Medical Center and Department of Pathology, LSU Medical Center, New Orleans, Louisiana.
NOTE: TO BETTER UNDERSTAND OUR DIFFERENT APPROACH TO THE STUDY OF THE RENAL BIOPSY IN SLE GN, WE SUGGEST TO READ FIRST THE SLE MODIFIED CLASSIFICATION (page SLE 1) AND FOLLOW THE SEQUENCE OF PAGES SLE 1-SLE 8. Click on these titles in the Local Navigational Box above. The names and abbreviations in this color, are standardized names proposed in our new morphologic classification (See Glomrulopathies index)		NOTA: PARA ENTENDER MEJOR LA MANERA DIFERENTE COMO ESTUDIAMOS LA BIOPSIA RENAL EN EL LES, LE SUGERIMOS LEER PRIMERO LA CLASIFICACION MODIFICADA (página LES1) Y LUEGO LAS PAGINAS SIGUIENTES LES 1-LES 8. Pulse sobre estos títulos en la caja de navegacion local arriba. Los nombres y abreviaciones en este color, son nombres estandarizados propuestos en nuestro catálogo (clasificación) de patrones morfológicos. (Ver índice glomerulopatías).
Classes of SLE Glomerulonephritis: See SLE 1. Modified classification		Clases de LES: Ver LES 1. Clasificación modificada
GRADING THE RENAL BIOPSY IN SLE NEPHRITIS. Basic lesions, complications and the superposition of other non SLE nephropathies in SLE biopsies, can not be assessed and represented by a single number (activity index o chronicity index) due to the great number of variables (See modified clasification in the local index). A. Grading the basic lesions: Based on the size, location, quantity and aggressiveness of the immune complexes, the basic lesions in SLE GN are two and a third mixed form of both: A.1. Pleomorphic Panglomerular GN (PPGN) (WHO glomerulonephritis) may be separated in three grades: •1. PPGN grade I (WHO mesangial GN, classes IB and II): Has the lowest aggressiveness. The immune complexes are concentrated (but not exclusively) in the mesangium. This grade rarely has superimposed complications. •2. PPGN grade II (WHO focal GN or class III): This class has moderate aggressiveness. The immune complexes are still predominantly mesangial but there are few focal (<50%) large sub endothelial immune deposits (wire loops) that are frequently accompanied by focal complications (Cell proliferation, crescents, necrosis, sclerosis). •3. PPGN grade III (WHO diffuse GN or class IV): This SLE PPGN has the highest aggressiveness. The immune complexes are pleomorphic pan glomerular with prominent subendothelial deposits (wire loops) (>50%). Complications may be focal (< 50%) or diffuse (>50%). A. 2. Membranous GN (MBGN): has two grades: •1. MBGN grade I: Pure membranous GN, corresponding to WHO Class VA. •2. MBGN grade II: Membranous GN with mesangial deposits. WHO class VB is MBGN with mild or moderate mesangial cell proliferation. Actually both grades of MBGN may be superimposed by any type of complication (necrosis, crescents, cell proliferation, sclerosis, fibrosis, others). A. 3. Mixed glomrulonephritis (MXGN): This mixed form of GN has lesions of PPGN and MBGN (WHO has no class for this GN). MXGN must be graded according to the PPGN component (grades I-III). This mixed form can also be complicated by superimposed lesions.		GRADUANDO LA BIOPSIA RENAL EN EL LES. Las lesiones básicas, las complicaciones y la superposición de otras nefropatías no producidas por LES en la biopsia renal del Lupus, no pueden ser evaluadas y representadas por una sola cifra (índice de actividad o indice de cronicidad) debido al gran número de variables (Ver clasificación modificada en el índice local). A. Grado de las lesiones básicas: Basándonos en el tamaño, localización, número y agresividad de los complejos inmunes las lesiones básicas en la nefritis lúpica son dos, mas una tercera forma mixta de ambas: A.1. Glomerulonefritis Plemórfica Panglomerular (GNPP) (Glomerulonefritis (proliferativa) de la OMS): Puede separarse en tres grados: *1. GNPP grado I (OMS GN mesangial o clases IB, II). Tiene una agresividad muy baja, los complejos inmunes están concentrados (pero no exclusivamente) en el mesangio y rara vez tiene complicaciones superpuestas. •2. GNPP grado II (OMS GN focal o clase III). Esta forma tiene agresividad moderada. Los complejos inmunes son todavía predominantemente mesangiales pero existen también depósitos sub endoteliales grandes (asas de alambre) focales (<50%) frecuentemente superpuestos por complicaciones (Proliferación celular, semi lunas, necrosis). •3. GNPP grado III (OMS GN difusa o clase IV). Esta PPGN del LES tiene el grado de agresividad mas alto. Los depósitos son difusos (>50%), pleomórficos y pan glomerulares con depósitos sub endoteliales (asas de alambre) grandes. Las complicaciones pueden ser focales o difusas (>50%). A. 2. GN Membranosa (GNMB), tiene dos grados: •1. GNMB grado I: Esta es una GNMB pura correspondiendo a la clase VA de la OMS. •2. GNMB grado II: tiene además depósitos mesangiales. La clase VB de la OMS presenta proliferación mesangial (una complicación) sin mencionar depósitos. Ambos grados básicos de la GNMB pueden ser superpuestos por complicaciones (necrosis, semilunas, proliferación celular, esclerosis, fibrosis, otros). A. 3. Glomerulonefritis Mixta (GNMX): Esta forma mixta del LES es una combinación de PPGN y MBGN (no Clase OMS para este grupo). La actividad y la cronicidad de esta forma mixta deben evaluarse de acuerdo al componente PPGN (grados I-III).
B. Grading the Complications: Complications are inconstant, variable lesions superimposed on any of the basic groups of SLE GN (PPGN, MBGN, MXGN). These complications are more frequent and more numerous in the more aggressive forms than in the milder forms. These lesions may be active complications (AC) (WHO active lesions) or chronic chronic complications (CC) (WHO sclerosing lesions). Complications should be graded independently from the basic lesions. B1. Grading Active Complications (AC): There are two parameters to be considered in grading active complications: the aggressiveness of the lesion and its extent. Aggressiveness: 0. No AC (AC0). 1. Mild (AC1): The mild lesions are reversible, self-limiting and do not leave scars or abnormal function (effacement of podocytes, necrosis of tubular cells). 2. Moderate (AC2): Moderate lesions may or may not be reversible, may or may not leave scars and/or abnormal function (endothelio-mesangial cell proliferation, inflammation, immune deposits). 3. Severe (AC3): Severe lesions are irreversible, leave scars and abnormal function (necrosis, crescents, thrombosis). This parameter of aggressivity must be balanced with the extent of the active lesion. The extent of the lesion (involvement of glomeruli or renal parenchyma) may be: focal (< 25%), limited (26-50%) or diffuse (> 50%). We use Arabic numbers (0-3) for the grades of the active complications followed by the % of the extent (Example: AC3, <25% = Severe acute complication (necrosis) in <25% of glomeruli) Active complications (WHO active lesions): Necrosis, thrombosis, active crescents, GBM rupture, fibrin deposition, endothelio mesangial cell proliferation, inflammatory cell infiltration, karyorrhexis, hematoxilyn bodies (rare), hyaline thrombi (these are different from the wire loops), tubular or vascular immune deposits, vasculitis, thombotic microangiopathy, tubular necrosis and degeneration, acute lymphoid interstitial nephritis with tubulitis. B2. Grading Chronic Complications (CC): There are two parameters to be considered when assessing a chronic complication. 1. The modality (In the glomeruli, segmental or global. In the renal parenchima, patchy or uniform), and 2. The extent (% of involvement). The "grade" of a chronic complication is not assessed since most of these lesions (if not all) are irreversible, most are scars and most produce abnormal function. Modality: No chronic complication is represented by 0 (CC0). Segmental or patchy chronic complications are represented by # 1 (CC1). Global or uniform chronic complication are represented by # 2 (CC2). Extent: <25% (<25 % involvement of glomeruli or renal parenchyma). 26-50% (involves 26-50% of glomeruli or renal parenchyma). (> 50%of glomeruli or renal parenchyma are involved). We use Arabic numbers (0-2) for the modality of the chronic complications followed by the % of the extent. Example: CC2, >50% = Uniform chronic complication (fibrosis) involving >50% of renal parenchima. Chronic complications (WHO sclerosing lesions): MPGN, glomerular fibrosis and/or glomerular sclerosis, fibrous crescents, interstitial chronic inflammation, tubular atrophy, interstitial fibrosis, arteriolar sclerosis, arterio sclerosis. All forms of glomerulonephritis, grade III more frequently than grade I, may end up with extensive, diffuse sclerosis or fibrosis (CC2, >50%) (end stage renal disease). These are complications and not a basic form of SLE GN (WHO class VI). C. Complications extra SLE (XSLE) : In addition there are also non-SLE super imposed lesions, not considered by WHO that should be graded and reported. We have seen superimposed FSGS, ischemic nephrosclerosis, diabetic nephropathy, acute bacterial infections, others. These (GN, GO, GD, GL) must be evaluated also by giving them activity grade and extent (grades I-III, extent %) and/ or chronicity modality (1-2) and extent (%).		B. Graduando las Complicaciones: Las complicaciones son lesiones inconstantes que se superponen sobre las lesiones básicas descritas mas arriba (GNPP, GNMB, GNMX). Estas complicaciones son mas frecuentes y mas numerosas en las formas básicas mas agresivas. Estas complicaciones puede ser lesiones activas (OMS lesiones activas) o lesiones crónicas (OMS lesiones esclerosantes). Estas deben evaluarse separadamente de las lesiones básicas. B1. Graduando las Complicaciones Activas (CA): Para graduar las lesiones superpuestas activas (complicaciones) se usan dos parámetros: Agresividad y extensión de la lesión. Agresividad: 0. No hay CA (CA0). 1. Leve (CA1): Las lesiones leves son reversibles, se auto limitan y no dejan cicatriz ni función anormal (borramiento de podocitos, necrosis tubular aguda). 2. Moderada (CA2): Las lesiones moderadas (CA2) pueden o no ser reversibles , pueden o no dejar cicatriz y función anormal (proliferación endotelio mesangial, inflamación, depósitos inmunes). 3. Severa (CA3): Las lesiones severas son irreversibles, dejan cicatriz y función anormal (necrosis, semi lunas, trombosis). Este parámetro de agresividad debe sopesarse con la extensión de la lesión activa. La extensión de una lesión (en los glomérulos o el parénquima renal) puede ser: Focal (<25%), limitada (26-50%) o difusa (>50%). Usamos números arábicos (1-3) para los grados de las complicaciones activas seguidos por % de su extensión. Ejemplo: CA (semilunas) 3- 25% = Complicación activa severa en <25% de los glomérulos. Complicaciones activas (OMS lesiones activas): Necrosis, trombosis, semilunas activas, ruptura de la MBG, deposición de fibrina, proliferación celular endotelio mesangial, infiltración inflamatoria, cariorrexis, cuerpos hematoxilínicos (raro), trombos hialinos (son diferentes de las asas de alambre), depósitos inmunes vasculares o tubulares, vasculitis, microangiopatía trombótica, necrosis y degeneración tubular, nefritis intersticial linfoide con tubulitis. B2. Graduando complicaciones cronicas (CC): Para graduar las lesiones superpuestas crónicas (complicaciones) se usan dos parámetros: 1. La modalidad (Segmentaria o global en los glomerulos y en parches o uniforme en el parénquima renal) y su extensión (% de compromiso). El "grado" de una complicación crónica no se estima debido a que estas lesiones son generalmente irreversibles, la mayoría son cicatrices, y producen función anormal. Modalidad: No hay complicacion cónica (CC0). Complicacion crónica segmentaria (glomerulo) o en parches (parénquima renal) representada por el # 1 (CC1). Complicación crónica global o uniforme representada por el número 2 (CC2). 2. Extensión: <25% (la lesion compromete <25% de los glomérulos o parénquima renal). 26-50% (La lesión crónica compromete 26-50% de los glomérulos o parénquima renal. >50% (La lesión crónica compromete a >50% de los glomérulos o parénquima renal ). Ejemplo: CC (fibrosis intersticial) 2->40% = Complicacion crónica difusa envuelve el 40% del parenquima renal Complicaciones crónicas (OMS lesiones esclerosantes): GNMP, Esclerosis o fibrosis glomerular, semilunas fibrosas, inflamación intersticial crónica, atrofia tubular, fibrosis intersticial, esclerosis arteriolar, esclerosis arterial. Todas las formas de glomerulonefritis, con mayor frecuencia los grados altos que los bajos, puede terminar con fibrosis o esclerosis extensas y marcadas (CC2, >50%) (Enfermedad renal terminal). Estas son complicaciones y no una forma separada de LES (OMS clase VI). C. Complicaciones no producidas por LES (XLES): No se debe olvidar que puede también haber superposición casual de otros patrones morfológicos no direcatmente relacionados al LES. Estos no han sido tomados en cuenta en la clasificacion de la OMS, pero que deben graduarse e incluirse en el informe de Patología. Hemos visto: Glomeruloesclerosis focal segmentaria, nefroesclerosis isquémica, nefropatía diabética, infecciones bacterianas agudas, otros. Estos patrones morfológicos (GN, GO, GD, GL) deben también graduarse por su actividad (grados I-III) y extensión (%) y/o cronicidad (modalidad 1-2 y extensión %).
In summary there are three groups of lesions that should be graded and reported in SLE GN. A: Basic lesions , grades I-III. B1: Active complications (grades 1-3) plus extensiveness (%). B2: Chronic complications (Modality 1-2) and extensiveness (%). C. Lesions not produced by SLE (Grade I-III) and extensiveness (%). Example: Glomerulonephritis basic grade I, mild acute complication (mesangial cell proliferation) in >50% glomeruli, chronic complication (uniform interstitial fibrosis) in <25% of renal parenchima. There are no extra SLE complications. In short: SLE PPGN I, AC1 >50%, CC1 <25%, XSLE 0). I believe that in SLE nephritis it is not possible to have a single numerical index for activity and chroncity of the process since there are too many variables.		En resumen, en la GN del LES, hay tres grupos de lesiones para evaluarse e infromarlas. A. Lesiones básicas, grados I-III. B1. Complicaciones activas (grados 1-3) y extensión (%). B2. Complicaciones crónicas (modalidad 1-2) y extensión (%). C. Complicaciones extra LES, grados I-III y extensión (%). Ejemplo: GN pleomórfica pan glomerular grado básico I, complicación aguda leve (proliferación celular mesangial) en >50% de los glomérulos, complicación crónica difusa leve (fibrosis intersticial uniforme leve) tomando <25% del parenquima renal). No hay complicaciones extra LES. En forma abreviada: LES PPGN I, CA1 >50%, CC1 <25%, XLES0. En la glomerulonefritis del lupus no creemos posible producir un índice único para la actividad y cronicidad debido a la complejidad y variabilidad de las lesiones.
The lesions in SLE nephritis without immune complex GN (Pauci-immune nephropathy seldom mentioned in the literature: interstitial neprhtis, thrombotic microangiopathy, vasculaitis) can be also graded according to their aggressiveness (0 no activity, grade I mild, grade II moderate and grade III severe activity) and extent. Extensiveness (%) must be added.		Las lesiones en las nefritis del LES sin glomerulopatía por complejos inmunes (Nefropatia pauci-inmune, pocas veces mencionada en la literatura: nefritis intersticial, microangiopatia trombotica, vasculitis) puede evaluarse en esta misma forma: Grado 0, no hay lesiones con actividad. Grado I, las lesiones tienen una actividad leve. Grado II, las lesiones tienen una actividad moderada. Grado III, las lesiones tienen una actividad severa. Se debe añadir la extensión (%).
Final comment: Morphologic assessment of activity and chronicity must start with and adequate biopsy and the report must have a clear statement about this. Morphologic indices must be based upon morphologic parameters and these must not be modified by new clinical or laboratory findings. However, these pure morphologic indices may or may not have clinical significance. The clinical validity of these indices is obtained by challenging these standardized morphologic indices with clinical parameters equally standardized and especially with clinical evolution, prognosis and treatment of the process. Hence, pure morphologic indices with clinical significance can be separated from those without clinical significance. The nephrologist must be fully aware that the accuracy of diagnosis and the assessment of activity and chronicity made by the pathologist are directly poportional to the number of glomeruli in the renal biopsy.		Comentario final: La evaluación morfológica de la actividad y cronicidad debe empezar con una biopsia adecuada y el informe del patólogo debe tener infromación completa al respecto. La evaluación morfológica tiene que basarse exclusivamente en parámetros morfológicos y estos no pueden ser modificados por nuevos hallazgos clínicos o de laboratorio. Sin embargo estos índices puramente morfológicos pueden o no tener valor clínico práctico. La validez clínica de éstos índices se obtiene sopesando los índices morfológicos estandarizados con parámetros clínicos de actividad y cronicidad también estandarizados y especialmente con la evolución clínica, pronóstico y tratamiento del proceso. De esta manera los índices morfológicos útiles clínicamente, pueden separarse de los índices morfológicos sin significación clínica. El nefrólogo debe recordar que la precisión del diagnóstico y de la evaluación cuantitativa hechos por el Patólogo, están en proporción directa al número de glomérulos en biopsia renal.
Check lists: Check lists have been introduced in surgical pathology (tumor pathology) to make the study of the biopsies more organized, avoid omissions, make the pathology reports more uniform and complete, and improve communications with the clinicians. In our experience these checklists are also very helpful to gather information from renal biopsies for assessing grade and stage of the lesions in the nephropathies. In the present page we introduce the use of a checklist for the assessment of activity and chronicity in Systemic Lupus Erythematosus (SLE) biopsies. SLE 7. Grading -Checklist b		Listas de verificacion: Las listas de verificación han sido introducidas en Patología quirúrgica (patología de tumores) para hacer el estudio de las biopsias mas ordenado, evitar omisiones, hacer los informes de Patología mas uniformes y completos y para mejorar las intercomunicaciones con los clínicos. En nuestra experiencia estas listas de verificación son también muy útiles para recoger información de la biopsia renal para elaborar los índices de actividad y cronicidad en las nefropatías. En estas páginas introducimos el uso de las listas de verificación para la evaluación de la actividad y cronicidad en las biopsias de pacientes con Lupus Sistémico Eritematoso (LES). LES 7. Grado-Lista verificación b
E. REFERENCES: (See also SLE 8. References).		E. REFERENCIAS: (Ver tambien LES 8. Referencias).