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VETERANS AFFAIRS MEDICAL CENTER NEW ORLEANS |
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DIAGNOSTIC PATHOLOGY |
PATOLOGIA DIAGNOSTICA |
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Problems GN8-1 and GN8-2 page b AMYLOIDOSIS - FIBRILLARY GLOMERULONEPHRITIS |
Problemas GN8-1 and GN8-2, página b AMILOIDOSIS - GLOMERULONEFRITIS FIBRILAR |
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1. Clinical information: a. Problem GN8 Amyloidosis: Massive proteinuria or the nephrotic syndrome predominate. May have subclinical plasma cell dyscrasias (AL amyloid) or chronic inflammatory diseases (AA amyloid). Enlargement of the kidneys is characteristic. Renal function rapidly deteriorates. AL amyloid affects mostly older patients whereas AA amyloid predominates in younger patients. b. Problem GN9 FibrillaryGlomerulonephritis: Massive proteinuria with hematuria and hypertension. Females are affected more than males. 2. Diagnostic Lesions (See page a): a. Problem GN8-1: Fibrillar deposits (8-15 nm) in mesangium, GBM, TBM and blood vessels are present in AA and AL amyloidosis. Occasionally they show MPGN pattern. IgG (IgM) and C3 are positive in AL amilodosis and negative in AA amiloidosis. Congo red and Thioflavin T: Positive in AA and AL amyloid. b. Problem GN8-2: Fibrillar deposits (15-30 nm) in mesangium, GBM, rarely in tubules or blood vessels is present in non-amyloid Fibrillary GN. Occasionally they show MPGN pattern. IgG, IgM or IgA and C3 are positive. Congo red and Thioflavin T are negative. |
1. Información clínica: a. Problema GN8 Amiloidosis: Proteinuria masiva o síndrome nefrótico predominan. Pueden haber discrasias plasmocitarias sub clínicas (Amiloide AL) o inflamación crónica (Amiloide AA). Agrandamiento de los riñones es característico. La función renal deteriora rápidamente. Amiloidosis AL afecta a pacientes mayores. Amiloidosis AA afecta a pacientes mas jóvenes. b. Problema GN9 Glomerulonefritis fibrilar: Proteinuria masiva con hematuria e hipertensión. Mujeres son afectadas mas que hombres. 2. Lesiones Diagnósticas (Ver página a): a. Problema GN8-1: Depósitos fibrilares (8-15nm) en el mesangio, MBG, MBT y vasos sanguineos estan presentes en las amiloidosis AA y AL. Ocasionalmente pueden presentar el patron de una GNMP. IgG (IgM) y C3 son positivos en amiloidosis AL y negativos en amiloidosis AA. Congo rojo y Tioflavina T son positivos en amiloidosis AA y AL. b. Problema GN8-2: Depositos fibrilares (15-30 nm) en el mesangio, MBG, raramente en tubulos y vasos sangineos se ven en la GN fibrilar no amiloide. IgG, IgM or IgA and C3 son positivos. Rojo Congo y Tioflavvina T son negativos. |
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3. DIAGNOSIS: Problem GN8-1: AL Amyloidosis. Problema GN8-2: Fibrillary Glomerulapathy. In our classification both are under the same morphologic pattern: Fibrillar Glomerulonephritis (FIGN). The names and abbreviations in this color, are standardized names proposed in our catalogue (classification) of morphologic patterns. |
3. DIAGNOSTICO: Problema GN8-1: Amilodosis AL. Problema GN8-2: Glomerulopatía fibrilar. En nuestra clasificación ambos procesos estan en el mismo patrón morfológico: Glomerulonephritis fibrilar (GNFI). Los nombres y abreviaciones en este color, son nombres estandarizados propuestos en nuestro catálogo (clasificación) de patrones morfológicos. |
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4. Variations of the morphologic pattern: a. The morphologic pattern of AL (primary or myeloma related) and AA (secondary) amyloidosis is similar. Both are Congo red and Thioflavin T positive. b. Fibrillary glomerulopathy: The fibrils are thicker than amyloid and are Congo red and Thioflavin T negative. Both may show reactive lesions like crescents, MPGN, cell proliferation and interstitial nephritis. They may also show MBGN morphologic pattern. c. Collagen IV fibrills are less numerous and appear in bundles in areas of active collagen deposition, especially in the mesangium. d. Tactoid deposits: are larger tubules or crystaloids usually arranged in groups. e. Ischemic nephrosclerosis is the obvious complication in advanced cases. f. Amyloid and fibrillar materail can mimic patterns produced by other immuno proteins (MPGN, MBGN, proliferative GN, others). |
4. Variaciones del patrón morfológico: a. El patron morfologico de la amiloidosis AL (primaria o associada con mieloma) y la amiloidosis AA (secundaria) son similares. Ambas fibrillas son rojo Congo y Tioflavia T positivos. b. Glomerulopatia fibrilar: las fibrillas son ligeramente mas gruesas que las del amiloide y son rojo Congo y Tioflavina T negativas. Ambas pueden presentar patrones morfologicos reactivos: GNMP, semilunas epiteliales, proliferacion celular, y nefritis intersticial. Pueden tambien tomar el patron morfologico de la GNMB. c. Las fibrillas del colageno IV son menos numerosas y aparecen en hatos especialmente en el mesangio. d. Los depositos de tactoides son hatos de tubulos o cristaloides usualmente en grupos. e. Nefroesclerosis isquemica es la complicacion obvia en los casos avanzados. f. El amiloide y la subtancia fibrilar pueden imitar patrones morfologicos producidos por otras inmunoproteinas (GNMP, GNMB, GN proliferativa, otras). |
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5. Differential diagnosis:
a. The most important
information for the differential diagnosis is: the diameter
of the fibrills, their immuno reactivity, congo red
(Thioflavin T) reactivity, ultrastructural appearance,
clinical information. b. There are commertially available
specific antibodies to identify the different types of
amyloid. |
5. Diagnóstico diferencial: a. la informacion mas importante para hacer un diagnostico diferencial es: el diametro de las fibrillas, su inmuno reactividad, su reactividad con el rojo congo o Tioflavina T, su apariencia ultraestructural, la informacion clinica. b. Existen en el comercio anticuerpos marcados especificos para identificar las diferentes clases de amiloide. Sobreposicion de las caracteristicas del amiloide, fibrillas no amiloide y tactoides son bien conocidas. En la literatura de 1990 las GN por tactoides y GN fibrilar ( no amiloide) se consideraban como un mismo proceso por muchos patólogos. La controversia persiste. |
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AL amyloid 10 (8-15) nm L light chain Congo R:Pos AA amyloid 10 (8-15) nm AA protein Congo R: Pos Sclerosis 10 (5-20) nm Collagen IV Congo R Neg Fibrillary GN 20 (15-30) nm Oligoclonal Ig Congo R: Neg Cryoglob. 30 (15-35) nm Cryoglobulins Congo R: Neg Tactoid GN 40 (20-50) nm Monoclonal Ig Congo R: Neg Fibrosis 40 (>30) nm Collagen -I, III Congo R: Neg |
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6. Diseases: a. In primary amyloidosis (myeloma associated amyloid), glomeruli are involved in only about 1/3 of the cases. In secondary amyloidosis, glomeruli are involved almost invariably. There are two formas of familial amyloidosis neuropathic and nephropathic. b. Fibrillary Glomerulonephritis was considered exclusively renal. But in latter literature there are described systemic cases. |
6. Enfermedades: a. La amiloidosis primaria asociada a mieloma compromete el riñón en solamente 1/3 de los pacientes. En la amiloidosis secundaria mas del 80% de los pacientes tienen compromiso renal. En la forma familiar hay dos tipos de amiloidosis, la forma neuropática y la nefropática. b. La GN fibrilar se consideraba como lesión exclusivamente renal. En los últimos años han aparecido casos sistémicos. |
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7. Addicional information: Serologic and urinary studies for proteins and paraproteins. |
7. Información adicional: Estudios serológicos en orina y suero para descubrir proteínas y para proteínas. |
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8. Comment: Amyloid and non amyloid fibrillar material are so similar (even size of the fibrils overlaps) that it is difficult to see them as different entities. After all, amyloid is not a single chemical substance and the different composition could explain the larger size and the negativity to Congo red of some fibrillar material. I wonder if all immuno confirmed amyloidosis are Congo red positive. Clinically amyloid is said to be systemic, but lately fibrillar GN has also been describe as a systemic disease. Different amyloid fibril proteins probaly relate to different amyloidosis syndromes and different histological patterns, and provide the basis for new diagnostic approaches to this disorder. It is important to remember that amyloid and fibrillar material are immunoproteins that may mimic the morphologic patterns present in other glomerulopathies with immune deposits (MPGN, MBGN, Proliferative GN, other). |
8. Comentario: El material fibrilar amiloide y no amiloide son tan parecidos (inclusive superposición de diámetros) que es dificil aceptar que sean dos entidades diferentes. Se sabe que el amiloide no es una substancia química única de manera que su diferente composición química puede perfectamente explicar las diferencias de tamaño y su negatividad al congo rojo en la glomerulopatía fibrilar "no amiloide". No he podido encontrar ningun trabajo reciente que demuestre que todas las amiloidosis inmunologicamente comprobadas sean rojo Congo positivas. Diferentes proteinas fibrilares en la amiloidosis posiblemente se relacionan con diferentes sindromes clínicos y variaciones en su morfología. Es importante recordar que amiloide y el material fibrilar son inmunoproteinas que pueden imitar los patrones morfologicos presentes en otras glomerulopatias con depositos inmunes (GNMP, GNMB, GN proliferativa, otras). |
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9. Check list and assessment of activity and chronicity: |
9. Lista de verificación y evaluación de actividad y cronicidad. |
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